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最后更新时间 - 责任编辑 - 林文燕 以广州花都为代表,广东创造性地在基层医疗卫生机构实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的举措,取得了留住基层人才、增强业务能力、提升医疗质量、赢得群众满意的成效,打造出了全国基层卫生综合改革的“广东医改经验”。

9月10日,国家卫健委在广州花都召开广东基层医改新闻发布会,推介广东基层医改经验。这已经是连续三年国家在广东召开医改工作新闻发布会。

以广州花都为代表,广东创造性地在基层医疗卫生机构实施“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的举措,取得了留住基层人才、增强业务能力、提升医疗质量、赢得群众满意的成效,打造出了全国基层卫生综合改革的“广东医改经验”。

村稳

村民“小病不出村”

从简陋的砖头房到“六室一厅”,配齐19种基本医疗设备,从土生土长的“赤脚大夫”到统一招聘的医学专业毕业生,近十年来,花都区乡村卫生站完成了一场蝶变。

改变从2009年开始。这一年,花都将乡村卫生站收归镇卫生院统一管理,改为公益性质。花都投入1200万元,对196个村卫生站实行标准化建设。如今,花都区每间村卫生站都宽敞明亮、设施俱全,面积超100平方米,全部设置诊室、处置室、保健室、消毒室、药房等功能区,并配备基本医疗设备和办公设施。

同时,正规医学院校的毕业生逐步代替了传统老乡医。花都区对乡医实行“区招、镇管、村用”,由卫生院统一管理,乡医在卫生站工作满两年,可自由选择是重回镇卫生院还是继续留在村卫生站。

2018年,花都将乡医编制全部并入了卫生院编制管理,乡医全部变成了“镇医”,拥有统一的发展平台和职称晋升渠道。这让乡医们更安心地扎根在卫生站。

“90后”医生梁辉武是花山镇卫生院的一名在编乡医,不久前“下村”来到花山镇永乐村卫生站工作。之前,他在佛山市一家三甲医院做了3年外科医生。从城市里的三甲医院到村里的卫生站,梁辉武的“逆向选择”,除了家庭原因外,正是由于看中了这里的正规编制和晋升渠道。

越来越多“高学历、高技术、高素养”的医生来到村民家门口,医疗质量有保障,村民们在卫生站就诊的意愿越来越高。

在村卫生站“升级换代”的同时,花都区“一元钱看病”的惠民举措也改变了村民们的就医习惯。2010年9月起,花都区财政持续投入,在全区村卫生站推开“一元钱看病”,村民在村卫生站看病,只需缴付1元挂号费,若需注射,另交注射费1元,药品及检查均免费。

今年1—5月,仅花都区花山镇一个镇,就为群众节省了总计139万余元医疗费用。“小病不出村,一元钱搞掂”,渐渐地,村民们小病不再拖,慢性病也得到了良好控制管理,降低了大病的发生概率。

国家卫生健康委体改司副司长庄宁评价,广州市花都区探索出了一条可借鉴、可推广的“村稳”改革路径。

镇活

医生年均收入25万元

花都区基层医疗实现“村稳”的背后,是一个个充满活力的镇级卫生院。以花山镇卫生院为例,今年1—6月门诊量同比增长11.52%,住院人次同比增长48.56%,业务总收入同比增长36.36%。

包括乡医在内,花都区的镇卫生院医务人员收入实现了显著增长。2010年,花山镇卫生院职工平均收入仅6.78万元,2015年为10.97万元,2017年便增长到了23.11万元,2018年达到25.41万元。

为何一家镇卫生院的基层医生收入能在短短几年内实现“几级跳”?奥秘在于广东实行“一类供给二类管理”的大胆改革。

2011年,广东将基层医疗卫生机构(镇卫生院及社卫中心)列为公益一类事业单位,政府全额拨款,实施“收支两条线”管理。这一政策让一些偏远、薄弱、效益不好的镇卫生院受到了“兜底”保障,但在实际运行中,其弊端也逐渐显现。

在“大锅饭”下,干多干少都一样,基层医生不愿意看病、推诿病人现象时有发生。广州市花都区某卫生院,每个月医生绩效奖励相差只有一两百元,为了尽量少干活,有的医生只要病人病情稍微复杂,就建议转诊去上级医院。

基层薪酬待遇低,吸引不了人才,也留不住人才。据调研显示,广东多数地区基层医生收入仅相当于同职称教师的3/4或更低,与本地县级公立医院相比低3万—4万元。2015年,粤东西北乡镇卫生院近年新招聘医务人员流失率达39%,流失人员中本科以上学历占83%。

人才流失,使得基层医疗服务能力明显滑坡。如何打破这一僵局、激发基层活力?2016年以来,省委、省政府主要负责人分别带队,先后深入韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、清远等一线调研,并专门听取一线医务人员的意见建议。

座谈调研中,基层普遍反映,作为公益一类事业单位,基层医疗卫生机构绩效工资占比较小,绩效工资总量限制较严,不得突破;在编制上限制较多,灵活性不够。这些都限制了卫生院发展的“拳脚”。

2017年1月,广东在全国率先启动基层医疗综合改革,明确允许乡镇卫生院和社卫中心实行“公益一类财政供给,公益二类事业单位管理”,人员实行县招县管镇用,绩效工资总量不予限制。与此同时,下放权力,赋予院长(主任)“用人权”“做事权”“分配权”。

这一系列改革措施的“松绑”效果,在广东各地逐渐显现。

2018年起,花都区明确提出,基层医疗机构不再执行“收支两条线”,实现“一类供给二类管理”,卫生院收入结余的60%向临床一线和工作业绩突出的职工倾斜。

“大锅饭”被打破,基层医务人员的积极性被充分激发。2018年,花都区基层医疗卫生机构门急诊量同比增长18.0%,住院量同比增长13.7%。2018年,全区基层业务量收支结余2226万元,其中60%用于增发医务人员绩效。

以花山镇为例,该院职工去年平均收入达到25.41万元。2019年1至6月,花山镇卫生院年门诊量同比增长11.52%,住院人次同比增长48.56%,业务总收入同比增长36.36%,药占比同比下降了10.32%。

抓住基层医改的“牛鼻子”

近年来,以“一类供给二类管理”为核心的广东基层卫生综合改革经验不断走向全国。除“花都经验”外,广州市增城区,经济欠发达地区韶关市、清远英德市的改革成效都令人瞩目。

自2011年起,清远英德市就开始探索基层医疗机构“一类供给二类管理”的运行模式。彼时的英德市,政府对基层医疗投入不足,基层医疗卫生机构设备陈旧、医生流失严重,部分处于举步维艰的生存困境。加大基层卫生院投入、提高医务人员工资待遇成为“解题”的关键。

一方面,英德加大基层卫生经费投入,从改革前的每年160多万元增加到2017年的1.6亿元,对基层医疗机构财政足额补助;另一方面,允许基层医疗机构突破绩效工资总量,允许医疗收入扣除成本后按规定提取为奖励性绩效工资,基层可自主制定奖励性绩效工资分配方案。

改革成效很快显现。2018年,英德市基层门急诊人次占全市总量的67%,基层门急诊人数和住院人数分别比改革前增长1.7倍和93.4%,病人回流基层明显。当年,全市乡镇卫生院医务人员年均收入达10.7万元,比2016年的8.7万元增长了23%,与市直属医院基本持平。

位于粤西地区的阳江市阳西县,探索了一条建设县域医共体来提升基层医疗服务能力的路子。其中“一类供给二类管理”也是激活基层医疗卫生机构活力的关键一招。

2018年1月起,阳西就明确了各镇卫生院不再实施“收支两条线”,全面实现“一类供给二类管理”,最大限度释放了基层活力。2018年,阳西县镇卫生院门急诊量增长18%,住院量增长21%,医疗服务占比升到32%,人员经费支出占比升到45.3%。

“广东的基层医改对全国深化基层综合改革具有重要的借鉴意义。”庄宁表示,广东在基层落实“两个允许”,推进“一类保障二类管理”,有效解决基层动力不足、活力不够等问题。

广东省卫健委党组书记、主任段宇飞介绍,改革后,我省基层机构人才队伍不断壮大,服务能力明显提升。与2016年相比,2018年全省基层机构高级职称卫生技术人员增加27.2%,本科以上学历医生总量增加39.8%。

2019年上半年,全省乡镇卫生院总诊疗人次3839.4万、出院人次95.2万,分别较去年同期增长7.7%、5.1%,基层医疗卫生机构对于基层群众的吸引力在逐步增强。

广东省“一类保障二类管理”的创新改革举措得到基层的广泛好评和行业内部的高度认同。截至2018年12月,广东省已有20个地级市、82个县(市、区)出台文件,贯彻落实。继广东后,海南省、湖南省、山西省太原市均印发文件,全面实施这一举措。

(南方日报记者 李秀婷 通讯员 粤卫信)

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